オーストラリア政府公認 クライコスコード 02748F
英数字は半角、生徒情報はローマ字でご記入下さい。
* は必須事項ですが、情報が無い際には"aaa"等の何か適当なものをご入力ください。
・お申し込みの前に必ず こちら の解約規定をお読みください。
生徒情報
お名前　ローマ字*
   •姓 :    •名 :     (例: YAMADA TARO)
お名前　漢字*
   •姓 :    •名 :     (例: 山田 太郎)
性別*
   男     女
生年月日*
   日生まれ
郵便番号
  
国籍*
  
住所*
  
市・町・村*
  
県*
  
電話番号*
   81-   ・ 市外局番のはじめの｢０｣を除いた番号を続けてご記入ください。
携帯電話
     （お持ちでない場合は結構です）
FAX番号
     （お持ちでない場合は結構です）
Eメール
  
  ・ 携帯電話のメールアドレスを入力の際は、PCからのメールを受信可能に設定してください。
ビザのタイプ*
  
英語のレベル
  
コース情報
• コース開始日 : 祝祭日を除く毎週月曜日にコース開始。
• プライベートレッスンをご希望の際は、  期間の週欄にお申込み時間をご記入ください。
第1コース
コース選択
  
コース開始日
   日/月/年
期間
   週   日
コース終了日
   日/月/年
• 注意 : 選択されるコースが1つの際は上記の第1コースのみをご利用ください。
第2コース
コース選択
  
コース開始日
   日/月/年
期間
   週   日
コース終了日
   日/月/年
宿泊情報
宿泊施設 A
タイプ*
   なし(Share)   スチューデントロッジ（Single）   スチューデントロッジ（Twin）
  ホームステイ（Booking）   ホームステイ（Party）
期間
   • 入居日 :  ~ • 退去日 :
同居者情報
Homestay
Only
関係
   同居者なし 友達 母親 父親 子供 夫 妻
名前
   • 姓    • 名    ローマ字で入力 (例: YAMADA TARO)
宿泊施設 B
タイプ
   なし(Share)   スチューデントロッジ（Single）   スチューデントロッジ（Twin）
  ホームステイ（Booking）   ホームステイ（Party）
期間
   • 入居日 :  ~ • 退去日 :
LIKES AND DISLIKES
ホームステイ検索情報
   •  タバコを吸いますか？ Yes No
  •  子供がいても大丈夫ですか？ Yes No
  •  ペットがいても大丈夫ですか？ Yes No
空港送迎
空港出迎え（行き）希望
   はい     いいえ
フライトナンバー
    航空券をまだ取得してない際は、下記の到着日・便名は空欄のままでご送信ください。
到着時間
日(日-月-年）
  
時間
   :
空港見送り（帰り）希望
   はい     いいえ
フライトナンバー
    航空券をまだ取得してない際は、下記の到着日・便名は空欄のままでご送信ください。
出発時間
日(日-月-年）
  
時間
   :
緊急連絡先
名前*
   •姓 :    •名 :     ローマ字で入力 (例: YAMADA TARO)
関係*
   エージェント    家族    親戚    友達    その他
電話番号*
  
Eメール
  
•  ご質問がありましたらこちらへご記入ください。
•  アレルギー、喘息などお持ちでしたらできるだけ詳しくご記入ください。
•  ホームステイファミリーと共有を希望の趣味・職業・興味などをご記入ください。
•  必ずしもご希望に添えるホームステイファミリーになるとは限りませんので、その旨ご了承ください。
「私はサンパシフィックカレッジの解約規定を読み、同意したことを証明します。」
はい     いいえ
解約規定
ありがとうございました。
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お問い合わせ専用　国際フリーダイヤル ： 00531-20-5588
オーストラリア国内　TEL ： 07-4051-5566
*オーストラリアの祭日を除く平日。日本時間、9:00～17:00。（オーストラリア時間、10:00～18:00） 日本語での応答をご希望の際は「ジャパニーズスピーカー プリーズ」と言って頂ければ日本語で対応いたします。
FAX Number ： 010-61-7-4051-5577
ADDRESS ： Lvl 2 Palm Court 34-42 Lake St. Cairns QLD4870 Australia
Registered with the Australian Government CRICOS CODE ：  02748F
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